Миокардит

[Higin]

Миокардит — воспаление мышечного слоя сердца, которое имеет инфекционную или аутоиммунную природу без нарушения кровообращения в сердце. Миокард представляет собой мышцу, которая обеспечивает сокращения сердца и кровоснабжение организма.

Миокардит снижает способность сердца перекачивать кровь. Чаще регистрируется у лиц молодого и среднего возраста. Основные признаки миокардита включают аритмию, учащенное сердцебиение, боли в грудной клетке. Миокардит может вызвать ослабление сердечной мышцы, формирование кардиомиопатии — стойкого изменения структуры ткани.

Миокардит чаще встречается у мужчин. Однако тяжёлые формы миокардита характерны для женщин. Распространенность миокардита у мужчин молодого возраста выше, что объясняется более активным иммунным ответом у женщин. У детей чаще развивается молниеносный миокардит вирусной природы.

Лечение включает поддерживающую терапию и стандартное лечение сердечной недостаточности. Тяжёлые формы требуют хирургического вмешательства.

Симптомы​

Клинические симптомы зависят от степени тяжести. К основным симптомам миокардита относят боли в сердце, ощущение сердцебиения и внеочередных ударов в области сердца, ускорение сердцебиения, затруднение на вдохе. Иногда миокардит сопровождается гриппоподобными симптомами, такими как ломота в теле, озноб, головная и суставная боль.

К общим проявлениям относят недомогание, выраженную слабость, предобморочные состояния и эпизоды потери сознания. К признакам сердечной недостаточности, которая формируется на фоне миокардита, относят одышку в покое или во время физической нагрузки, отёк лодыжек или стоп.

Стоит отметить, что около 30% пациентов не испытывают симптомов.

Симптомы миокардита похожи на сердечный приступ. Поэтому при появлении описанных жалоб стоит обратиться за медицинской помощью.

Причины​

Миокардит развивается на фоне инфекций, приёма лекарственных препаратов, системных аутоиммунных заболеваний, а также воздействия химическими веществами. Часто причина остается неустановленной.

К причинам миокардита относятся:

• Вирусы. Представлены энтеровирусами, аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом герпеса, вирусом Эпштейн-Барра.
• Бактерии. К ним относятся хламидии, возбудители дифтерии, гемофильная палочка, гемолитический стрептококк.
• Грибковые возбудители. Представлены аспергиллами, кандидой, гистоплазмой.
• Паразитарные. К представителям этой группы относят эхинококк, трихинеллу.

Также к причинам развития миокардита относятся:

• Токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов, таких как фуросемид, пенициллин, азитромицин, тетрациклин, метилдопа, препараты для лечения рака.
• Аллергия на вакцины, сыворотки.
• Аутоиммунные и системные заболевания, такие как сахарный диабет I типа, рассеянный склероз, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, саркоидоз.

Классификация​

По течению:

• острый;
• подострый;
• хронический.

По развитию:

• первичный: первые изменения происходят в сердечной мышце;
• вторичный: развитие миокардита происходит вторично на фоне основного заболевания.

По природе:

1. Инфекционные:
   • вирусный;
   • бактериальный;
   • паразитарный;
   • грибковый.
2. Неинфекционные:

• аллергический;
• токсический;
• миокардит при системных заболеваниях.

В 2016 году клиникой Mayo была предложена классификация миокардитов, которая используется для выбора тактики лечения, прогноза. Классификация базируется на оценке трёх симптомов: боли, нарушение сердечного ритма, проявления сердечной недостаточности.

• Пациенты низкого риска: прогноз благоприятный. Миокардит начинается с болей и аритмии. Сократительная способность сохраняется. Полное выздоровление на фоне активной терапии происходит в течение 2-4 недель с нормализацией показателей электрокардиограммы и эхокардиограммы;
• Пациент высокого риска: прогноз неблагоприятный, зависит от ответа на лечение, интенсивности и динамики симптомов (жизнеугрожающее нарушение ритма, предобморочные состояния, стойкое нарушение кровообращения);
• Промежуточный риск: неопределенный прогноз. Клинические проявления имеют умеренный характер, жизнеугрожающие состояния не регистрируются.

В современной практике кардиологи чаще пользуются клинико-морфологической классификацией (Lieberman, 1991г.), в которой прописаны ключевые признаки и характерные гистологические изменения ткани:

• Молниеносный (фульминантный) миокардит. Тяжёлая форма со стремительным развитием сердечной недостаточности и грозных осложнений. Гистологический анализ ткани сердца выявляет множественные очаги воспаления и гибели клеток. Исходом является полное выздоровление или летальный исход. Диагноз фульминантного миокардита требует проведения вспомогательного кровообращения в условиях реанимации;
• Подострый миокардит. Начало этой формы, как правило, стерто. Связь с инфекционным заболеванием не определяется. Пациент предъявляет жалобы на боли. Результат гистологического исследования – умеренные воспалительные очаги. Наиболее частый исход – формирование кардиомиопатии;
• Хронический активный миокардит. На первый план выступают жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности. На основании опроса не удаётся установить начало болезни. По результатам гистологии выявляют очаги воспаления и фиброза ткани. Для этой формы характерны рецидивы и переход в кардиомиопатию;
• Хронический персистирующий миокардит. Дебют болезни остается без внимания пациента. Большинство пациентов имеют стойкий болевой синдром. По результатам гистологии – участки воспаления, гибели клеточных элементов (некроз) и фиброза.
• Гигантоклеточный миокардит. Начало острое с быстрым развитием стойкой сердечной недостаточности. Гистологически определяют гигантские многоядерные клетки, обширные очаги воспаления и некроза, рубцовые изменения. Прогноз неблагоприятный. Требуется трансплантация сердца.
• Эозинофильный миокардит. Характерно острое начало. Преобладают признаки недостаточности кровообращения. При опросе обращают внимание на информацию об аллергии, приёме лекарственных препаратов. Для этой формы характерны образование тромбов и тромбоэмболические осложнения. Результаты гистологического анализа демонстрируют большое количество эозинофилов (разновидность лейкоцитов) наряду с очагами воспаления и некроза.

Диагностика​

На приёме во время опроса врач определяет ключевые жалобы, указания на перенесённое недавно инфекционное заболевание. Врач может заподозрить определенную инфекцию, аллергический процесс, системное заболевание во время внимательного осмотра и определения специфических признаков.

Осмотр предполагает определение частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления, измерение температуры тела, выполнение аускультации сердца и лёгких с помощью стетоскопа. Аускультация — метод диагностики, который заключается в выслушивании звуков, формирующихся при работе внутренних органов. Аускультация является неотъемлемым методом в диагностике заболеваний сердца и миокардита в частности.

В тяжёлых случаях при осмотре выявляют отеки конечностей, увеличенный живот за счет скопления жидкости (асцит).

Лабораторная диагностика миокардита:

• Общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка, определением тропонинов крови, а также уровня сывороточных кардиальных аутоантител, которые специфичны для миокарда.

Лечение тяжелых случаев включает:

• Имплантация вспомогательного желудочкового устройства. Аппарат помогает перекачивать кровь из желудочков во все отделы организма.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация. С помощью медицинского оборудования увеличивают кровоток и снижают нагрузку на сердце.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Инвазивный метод насыщения крови кислородом и удаления углекислого газа с помощью специального аппарата.
• Трансплантация сердца. В тяжёлых случаях, не поддающихся коррекции, показана пересадка сердца.

Острый миокардит является абсолютным противопоказанием к физическим нагрузкам. В период стабильного состояния допустимы физические тренировки от слабой до умеренной интенсивности.

Острый миокардит завершается полным выздоровлением либо формированием сердечной недостаточности разной степени. Возможны рецидивы миокардита даже при хорошем самочувствии и отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Пациенты, которые перенесли острый миокардит, находятся на диспансерном наблюдении. Длительность наблюдения определяется исходом. После полного выздоровления рекомендовано наблюдение в течение года.