Инсульт

[Higin]

Инсульт — это остро развивающееся нарушение кровообращения, при котором повреждаются ткани головного мозга. Собирательное название объединяет несколько видов патологии, вызванных разными причинами. Но любой инсульт — это опасное состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

Определение болезни​

Термин «инсульт» означает, что некая область тканей головного мозга повреждается из-за острого нарушения кровообращения. Причиной может быть кровоизлияние (геморрагическая форма) или недостаток кровоснабжения (ишемическая форма).

Российские клинические рекомендации относят к этой группе патологий такие состояния:

• кровоизлияние в пространство между оболочками мозга (субарахноидальное);
• внутримозговое кровоизлияние;
• любое внутричерепное кровоизлияние нетравматической природы;
• инфаркт мозга (некроз тканей, возникающий из-за ишемии).

Инсульт головного мозга — наиболее частая причина инвалидизации. По статистике, из ста человек, перенесших заболевание, только восемь восстанавливаются полностью и способны вернуться к работе. Ишемический инсульт встречается в 5 раз чаще, чем геморрагический. Заболеванию наиболее подвержены пожилые пациенты. Средний возраст, в котором развивается патология — 67 лет. Риск возникновения инсульта увеличивается после 55 лет и удваивается с каждым следующим десятилетием. До 67 лет среди пациентов преобладают мужчины, после этого возраста — женщины.

Хотя инсульт считают заболеванием пожилого возраста, у молодых он тоже встречается. Рост количества случаев у людей моложе 45 лет регистрируется с 80-х годов прошлого века. Исследователи связывают это явление с увеличением числа сердечно-сосудистых заболеваний и распространением употребления запрещённых наркотических веществ. Встречается патология и у младенцев. Частота развития детского инсульта выше в перинатальном периоде — у плода, начиная с 23-й недели беременности, и у новорождённых. Женщины также подвержены инсульту во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде.

Виды​

Выделяют два основных механизма нарушения кровотока в тканях мозга и, соответственно, 2 формы заболевания:

• геморрагическая;
• ишемическая.

При геморрагической форме происходит кровоизлияние в ткани мозга. При ишемической — участок мозга страдает от недостатка питания, возникающего из-за нарушения кровоснабжения (например, закупорки сосуда тромбом). Рассмотрим подробнее каждую из форм патологии.

Ишемический инсульт​

Само определение «ишемия» означает недостаточное питание тканей. Из-за перекрытия просвета сосуда тромбом, атеросклеротического сужения и подобных причин к определённому участку мозга не доставляется нужное количество крови. Ткани начинают испытывать острое кислородное голодание, и постепенно лишённые питания клетки погибают — начинается некроз тканей. Чем дольше сохраняется нарушение кровоснабжения, тем больше зона поражения. В результате распространения процесса утрачиваются функции, которые выполнял повреждённый участок мозга. Другое название этой патологии — инфаркт мозга.

Выделяют такие подтипы ишемического инсульта:

• Атеротромботический — закупорка развивается из-за атеросклероза артерий. Атеросклеротические бляшки, их части или образующиеся на фоне атеросклероза тромбы полностью или частично перекрывают просвет сосуда. Возникает стеноз (сужение) или непроходимость артерии.
• Кардиоэмболический — причиной ишемии становится блуждающие по кровеносному руслу эмболы, чаще всего тромбы. Формируются эти образования в полостях сердца.
• Лакунарный — возникает при поражении мелких артерий мозга.
• Инсульт другой этиологии. Эту патологию связывают с редкими причинами: васкулитом, болезнями крови — серповидноклеточной анемией, тромбофилией, некоторыми другими.
• Инсульт с неустановленной причиной. К этому подтипу относят случаи, когда механизм возникновения патологии установить не удаётся, или когда причин может быть две и более.

Клиническая картина ишемической формы болезни зависит от того, какую именно зону мозга кровоснабжает закупорившийся сосуд.

Геморрагический инсульт​

Геморрагический инсульт — это состояние, развивающееся из-за разрыва мозгового сосуда. Возникает кровоизлияние из сосуда в окружающие ткани. Кровь может проникать в соседние структуры, образовывать гематому, под действием которой мозговые структуры сдвигаются, испытывают давление. В результате работа этой зоны мозга нарушается. Если кровь попадает в субарахноидальное (межоболочечное) пространство, то в этом месте развивается отёк, сдавливающий другие кровеносные сосуды. Этот процесс тоже нарушает нормальное функционирование мозга.

Выделяют первичную или вторичную формы геморрагического инсульта. В первом случае гематома развивается на фоне артериальной гипертензии. Во втором — изначально в тканях мозга формируются изменённые сосуды (аневризма, артериовенозная мальформация, васкулопатии и др.), а гематома образуется в результате разрыва этих образований.

Симптомы​

Для заболевания характерно внезапное начало и нарастание неврологической симптоматики, которое может привести к смерти пациента.

Симптомы инсульта бывают двух типов:

1. Очаговые. Этот тип проявлений связан с местным поражением определённых структур головного мозга. К очаговым симптомам относятся нарушения движения, речи, координации, зрения.
2. Наиболее характерными очаговыми признаками инсульта считаются:
   
   • гемиплегия —полный паралич мышц конечностей с одной стороны , отсутствие них движений;
   • гемипарез — снижение силы мышц конечностей с одной стороны;
   • гемианестезия — потеря чувствительности с одной стороны тела;
   • гемианопсия — частичное сокращение поля зрения;
   • афазия — нарушение речи и/или её распознавания.
3. Общемозговые. Эти симптомы связаны с реакцией всего головного мозга на нарушение кровоснабжения. К ним относятся изменения (включая галлюцинации, неадекватное поведение) и потеря сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, эпилептические припадки.

Геморрагический инсульт развивается остро, изначально преобладают общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, потеря сознания. Затем к ним присоединяются признаки очагового поражения мозга: односторонний парез или паралич, утрата чувствительности и другие. В некоторых случаях возникает менингеальный синдром, который связан с раздражением мозговых оболочек. Он проявляется повышенной восприимчивостью звуков, света, прикосновений; напряжённостью и скованностью затылочных мышц, выявляемой при попытке согнуть голову назад; другими признаками.

Для ишемического инсульта типично не такое быстрое нарастание симптоматики, как при геморрагическом, преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Развитию ишемического инсульта могут предшествовать транзиторные атаки. Так называют временные нарушения кровообращения в отдельных участках головного мозга, при которых неврологические нарушения (общемозговые и очаговые) полностью обратимы в течение суток.

Клиническая картина ишемического различается в зависимости от того, в каком именно сосуде нарушен кровоток. Часто поражаются такие артерии головного мозга:

• Средняя мозговая артерия — характерно расстройство речи, снижение чувствительности и паралич мышц с одной стороны тела, частичное сокращение полей зрения.
• Передняя мозговая артерия — возникает слабость в конечностях, при этом слабость в ноге сильнее, чем в руке. Нарушена точность движений: например, больной промахивается мимо стакана, подносит его к уху вместо рта. Могут появляться нарушения памяти, признаки психических расстройств. Больной теряет способность ходить или стоять. Возможно недержание мочи, потеря контроля над дефекацией.
• Внутренняя сонная артерия — характерны односторонняя слепота на стороне поражения; на противоположной стороне тела развивается парез (или паралич) мышц с одной стороны тела, иногда в сочетании со снижением чувствительности.
• Позвоночная артерии — у пациентов с поражением этого сосуда при инсульте возникают головокружения и потеря равновесия, проблемы с ориентацией в пространстве и нарушения координации.

Первые признаки​

Ранними признаками заболевания считают:

• резко возникающую головную боль, особенно если она сопровождается потерей координации, головокружением, тошнотой и рвотой;
• нарушения речи — больному трудно выговаривать слова;
• асимметрию в чертах лица — опускается один уголок губ, внешний угол глаза с одной стороны;
• невозможность удерживать обе поднятые руки на одном уровне;
• слабость в руке или ноге с одной стороны;
• разницу в размере зрачков;
• напряжение мышц затылка;
• сужение поля зрения.

Ишемический инсульт могут предварять транзиторные атаки. В этом случае нарушения протекают со схожей симптоматикой, но с меньшей интенсивностью и продолжительностью. Нередки случаи, когда человек вызывает скорую, а к её приезду симптомы исчезают, и больному кажется, что он поправился. Однако отказ от лечения может обернуться катастрофой: симптомы вернутся, и время для раннего начала терапии будет упущено. Поэтому госпитализация и полноценное обследование обязательны при любом подозрении на инсульт.
качества реабилитации и ухода

 

[Higin]

Причины заболевания​

Непосредственная причина заболевания — острое нарушение кровообращения на участке головного мозга. Состояние может быть вызвано закупоркой, сужением сосуда, расположенного в головном мозге, либо разрывом сосудистой стенки с развитием кровоизлияния.

Среди факторов, способных привести к инсульту, наиболее значимыми считают:

• атеросклероз;
• высокое кровяное давление;
• заболевания сердца — инфаркт миокарда, эндокардит, миокардит, пороки клапанов сердца, дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки, фибрилляция предсердий или желудочков;
• заболевания сосудов — васкулиты, артерииты, коллагенозы;
• изменения сосудов — аневризмы, артериовенозные мальформации (образование «сосудистого клубка»);
• заболевания крови, связанные с нарушением свёртываемости;
• COVID-19.

Факторы риска​

Риск инсульта увеличивают:

• гипертония, если она не компенсирована;
• лишний вес, ожирение;
• малоподвижный образ жизни, гиподинамия;
• курение, в том числе пассивное;
• неправильное питание — потребление слишком большого количества соли, белковой пищи, сахара;
• повышенное содержание сахара в крови, диабет;
• повышенный холестерин;
• употребление алкоголя;
• возраст старше 55 лет;
• отягощённая наследственность.

Ряд факторов риска относятся к управляемым — то есть, их можно скорректировать. Положительные изменения в привычках и образе жизни реально и значимо снижают вероятность возникновения опасной патологии.

Диагностика​

При осмотре врач обращает особое внимание на нарушения чувствительной и двигательной сферы, нарушению речи, координации. Регистрируется время, когда появились симптомы, оценивается динамика их развития. Доктор определяет наличие симптомов, характерных для поражения мозговых сосудов, собирает информацию о факторах риска.

Затем проводится визуализация повреждений, оценка кровотока с помощью таких инструментальных методик:

• магнитно-резонансная томография и МРТ ангиография;
• КТ и КТ ангиография;
• дуплексное сканирование артерий мозга;

МРТ и КТ позволяют отличить инсульт от других патологий головного мозга (опухолей, инфекционных процессов, др.). Кроме того, эти исследования позволяют быстро определить тип инсульта (геморрагический или ишемический), что крайне важно из-за разных подходов к лечению этих состояний. При недоступности КТ и МРТ в целях дифференциальной диагностики пациенту может быть выполнена люмбальная пункция. При ишемическом инсульте спинномозговая жидкость имеет нормальный состав, при геморрагическом — в ней может определяться кровь.
Для оценки сердечной деятельности пациентам выполняют ЭКГ, а также проводят холтеровское мониторирование — суточную регистрацию сердечного ритма и артериального давления.

К дополнительным методам диагностики относятся электроэнцефалография, электронейромиография.

Анализы​

Назначается комплекс лабораторных исследований:

• общий развёрнутый анализ крови;
• биохимическое общетерапевтическое исследование крови;
• определение следующих показателей крови: глюкозы,
• липидов, C-реактивного белка, натрия, калия, хлоридов, гомоцистеина;
• анализ кислотно-щелочного баланса крови;
• коагулограмма;
• анализ мочи.

Срочную терапию при заболевании начинают до получения полных результатов лабораторных тестов. Результаты анализов необходимы для контроля состояния и своевременной коррекции лечения.

Лечение​

Лечение проводится в условиях стационара. При выборе тактики лечения учитывается тип инсульта и масштаб поражения мозга. Базовая терапия направлена на стабилизацию состояния тяжелобольных пациентов.

Она включает:

• коррекцию дыхательных нарушений;
• профилактику лечение инфекционных и других осложнений;
• поддержание показателей гемодинамики, водно-электролитного баланса.

Чтобы обеспечить нормальное насыщение крови кислородом, пациенту проводится ИВЛ или вспомогательная вентиляция лёгких. Если у пациента есть признаки гипоксии, может понадобиться дополнительная подача кислорода. Больным с повышенным давлением назначается гипотензивная терапия.

Устраняются нарушения, которые в дальнейшем могут помешать восстановлению функций организма: пациентам с температурой назначаются жаропонижающие препараты, людям с повышенным содержанием глюкозы в крови выполняется инсулинотерапия и т.д.

Больным с ишемическим инсультом крайне важно провести реперфузионную терапию — комплекс воздействий, направленных на восстановление кровообращения на участке закупоренных сосудов. С этой целью могут назначаться препараты тромболитического спектра, антикоагулянты. Тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые 3-6 часов после появления первых признаков заболевания. В дальнейшем в составе комплексной плановой терапии пациенту могут быть назначены препараты с нейромодуляторной и нейротрофической активностью.

При геморрагической форме патологии принимаются меры для предотвращения или снятия отёка мозга, нормализации внутричерепного давления. Для борьбы с отёком мозга используются гемостатики и средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки. Чтобы снизить внутричерепное давление, врачи назначают мочегонные средства: салуретики и осмотические диуретики.
Для удаления образовавшейся гематомы врачи проводят оперативное вмешательство. Доктора применяют разные методы хирургического лечения, включая микрохирургические. Вмешательства выполняются с открытым или эндоскопическим доступом.

Первая помощь​

Чем раньше будет оказана медицинская помощь, тем больше шансов у пациента на благоприятный исход. Поэтому больному нужно срочно вызвать скорую. О подозрении на инсульт обязательно сообщите оператору, опишите ему признаки, которые наблюдаете.

Посмотрите на часы и запомните время начала симптомов. Эти сведения понадобятся врачу.
Помогите пациенту принять удобную позу. Оптимальное положение — лёжа слегка на боку, голова немного приподнята. Можно положить под голову небольшую подушечку или свёрнутую одежду. При признаках тошноты помогите человеку повернуть голову набок.

Расстегните больному воротник, снимите галстук, ослабьте одежду, уберите всё, что может мешать свободному дыханию. Съёмные зубные протезы лучше вынуть изо рта. Обеспечьте приток свежего воздуха — откройте окно, форточку. Если у больного была рвота, то необходимо аккуратно освободить рот от рвотных масс. Если приступ произошёл в людном месте — попросите окружающих не толпиться вокруг пациента.

Не пытайтесь напоить больного, не давайте ему никаких лекарств. По возможности узнайте, когда у него ухудшилось самочувствие, какие хронические заболевания у него есть, какие препараты он принимает постоянно. Передайте эту информацию врачам.

Прогноз​

Инсульт — это тяжёлое, угрожающее жизни состояние. Исход заболевания зависит от многих причин. Значение имеют общее состояние здоровья пациента, своевременность оказанной помощи. Важны такие факторы, как тип патологии, обширность поражения. Тяжелее переносится геморрагический инсульт, летальный исход в этом случае развивается в 40-50 % случаев. Для ишемического инсульта показатели летальности колеблются в пределах 14-29 %. В последние десятилетия показатели выживаемости после перенесённого состояния выросли. Исследователи связывают это с успехами медицины, возможностью точной диагностики патологии на ранних стадиях.

Инвалидность затрагивает большую часть выживших пациентов. При геморрагической форме заболевания этот показатель составляет 70-75 %. Восстановление пациентов в значительной степени зависит от